Accomodazione astigmatica dinamica
Consiste in un'azione del muscolo ciliare diversa da una sezione all'altra, per cui è anche detta "accomodazione sezionale". Talvolta può capitare di correggere la visione per lontano con un piccolo cilindro (0,50-0,75 D) che nella visione per vicino è mal tollerato; ciò sta a significare che, nella visione in cui l'accomodazione non è esercitata, l'astigmatismo totale dell'occhio è di un certo grado e questo subisce variazioni (quasi sempre in meno) quando si passa a osservare oggetti a una distanza per la quale è necessario esercitare l'accomodazione e questa introduce una variazione astigmatica. Tutto ciò va considerato tenendo presente ('effetto geometrico della correzione dell'astigmatismo per la visione ravvicinata (vedi pag. 199). Un'altra riprova dell'esistenza dell'accomodazione astigmatica è data dal seguente caso: in un occhio ipermetrope non corretto, non era evidenziabile astigmatismo che invece è risultato di una diottria non appena si è corretta l'ipermetropia; questo controllo, oltre che soggettivo, era confermato da metodi oggettivi tra i quali la schiascopia. Anche la cicloplegia ha confermato lo stesso risultato. D'altra parte, se è presente astigmatismo dell'accomodazione, nei casi di miopia non corretta si può avere un disturbo da astigmatismo statico nella distanza per lettura, mentre esso scompare con la semplice correzione della miopia richiamante l'accomodazione. L'accomodazione astigmatica raramente supera 0,50-1,00 D. D'altra parte la quantità di astigmatismo causato dall'accomodazione risente della quantità di quest'ultima; infatti, quanto maggiore è la richiesta di accomodazione tanto più è piccola la parte astigmatica.

Astigmatismo acquisito
Contrariamente a quanto è sfato riportato spesso in letteratura, un astigmatismo di 1,00 D o poco più, usualmente inizia a manifestarsi dopo il secondo anno di età e aumenta nella prima infanzia; questo aumento è maggiore per chi ha un vizio rifrattivo più forte. Inoltre si considera come acquisito quell'astigmatismo risultante da traumi, o da interventi chirurgici tipo estrazione di cataratta, estrazione di corpi estranei in camera anteriore, ecc. Se l'occhio aveva già un astigmatismo corneale secondo regola, il chirurgo incidendo la cornea superiormente, permetterà alla successiva cicatrizzazione di "stirare" il meridiano corneale verticale così da ridurre la curvatura. Qualora la variazione sia di entità pari all'astigmatismo prima presente, si avrà un annullamento dello stesso. Se la cornea non era precedentemente, o lo era poco, astigmatica, dopo l'intervento si avrà un astigmatismo contro regola. Nell'insieme, non bisogna dimenticare che l'estrazione di cataratta comporta una variazione dell'astigmatismo dinamico e statico a causa dell'avvenuta perdita del cristallino.

Astigmatismo fisiologico
Nella prassi di tutti i giorni si usa dire che la cornea è normale anche quando, eseguendo delle misure all'oftalmometro si riscontrano delle variazioni fra un meridiano e l'altro comprese nelle 0,25-0,50 D. Normale sta a significare che è presente un astigmastismo causato quasi certamente dalla pressione che le due palpebre (prevalentemente quella superiore), esercitano sul globo oculare. Questa pressione risente del tono e di piccoli spasmi del muscolo orbicolare, per cui è più frequente trovare questo tipo di astigmatismo in soggetti con le palpebre "toniche" anzichè in altri con le palpebre "lasse". Se l'astigmatismo fisiologico è annullato da quello interno di ugual potenza ma di segno contrario, allora l'occhio risulta privo di astigmatismo totale. Questo è uno dei motivi per cui un astigmatismo secondo regola, rilevato all'oftalmometro, risulta quasi sempre maggiore di quello totale.

Astigmatismo secondo e contro regola
La cornea con le sue 43,00 D circa, è la parte dell'occhio che fornisce la maggiore potenza diottrica. Come abbiamo già detto, essa raramente presenta simmetria di rivoluzione in quanto un meridiano è quasi sempre più curvo dell'altro ad esso perpendicolare. Generalmente il meridiano verticale è più curvo di quello orizzontale, in questo caso l'astigmatismo che ne deriva è detto SECONDO REGOLA. Nel caso che la curva maggiore risulti sul meridiano orizzontale, la denominazione dell'astigmatismo è detta CONTRO REGOLA. Nell'ipotesi che il meridiano più curvo non si trovi né sull'orizzontale, né sul verticale, l'astigmatismo è detto OBLIQUO. Alcuni considerano secondo o contro regola' un astigmatismo che ha il meridiano più curvo entro i 30° dal verticale, o dall'orizzontale. Questa definizione non è da ritenere soddisfacente in quanto l'obliquità dell'asse del cilindro correttivo dà già effetti sensibili quando è appena di 5° anche in lenti di piccola potenza (0.50-1,00 D). L'astigmatismo interno creato dal cristallino è, secondo una recente statistica, contro regola per l'87%, secondo regola per il 3% e obliquo per il 10%. L'angolo a produce circa 0,50 D di astigmatismo contro regola.

Astigmatismo simmetrico e asimmetrico
In fatto di simmetria, anche i meridiani principali della cornea seguono normalmente l'andamento di tutti gli altri distretti corporei; questo è quanto si constata normalmente osservando l'inclinazione degli assi dei cilindri correttori. Purchè il segno della lente sia lo stesso, si trovano frequentemente nei due occhi assi o verticali o orizzontali; se poi sono inclinati e nell'O.D. si trova a 120° tale inclinazione è riscontrata all'incirca anche nell'O.S. quando si fa uso del sistema INTERNAZIONALE. Di questa simmetria ideale si hanno eccezioni specie quando si riscontrano forti anisometropie accompagnate da asimmetrie facciali. Nel caso si dovesse fare uso del sistema TABO, cioè zero nasale per I'O.D. e tempiale per 1'O.S., la somma delle inclinazioni degli assi risulta vicino ai 180°.

Possibili variazioni del grado di astigmatismo
Nella letteratura l'astigmatismo corneale è descritto spesso come fisiologicamente invariabile nel tempo. In realtà, come già accennato, qualora si esegua una correzione adeguata del difetto (talvolta anche senza correzione), si è visto che non solo si hanno delle variazioni in senso quantitativo, ma anche variazioni nell'inclinazione dell'asse. Abbiamo anche visto come col passare degli anni un astigmatismo prima secondo regola si trasformi in contro regola probabilmente a causa dell'indurimento delle membrane oculari e della diminuita pressione palpebrale sul bulbo stesso. Anche nell'eventualità di un intervento chirurgico sulla cornea, un astigmatismo inizialmente molto forte si riduce notevolmente col progredire del processo di cicatrizzazione, arrivando talvolta a scomparire del tutto. Le variazioni cui abbiamo accennato, sono vere c proprie variazioni della curva corneale, ma a parte queste, ci sono altre variazioni introdotte dallo stato rifrattivo dell'occhio e dalla distanza a cui vengono misurate le ametropie. Così, se un astigmatismo è misurato con I'oftalmometro, esso è il vero astigmatismo.

Astigmatismo irregolare
In questo tipo di astigmatismo la potenza rifraltrva, e perciò la curva corneale, è diversa nelle diverse parti dello stesso meridiano. Le radiazioni emesse o riflesse da un oggetto, incontrando queste diversitaì. non potranno formare sulla retina un'immagine regolare nemmeno di una sezione dell'oggetto; ne deriva che la visione non potrà essere soddisfacente quanti« queste irregolarità interessano la zona centrale del sistema diottrico oculare; ma saranno trascurabili dal punto di vista ottico quando la loro posizione è tale da non trovarsi sul cammino ottico delle radiazioni che prendono parte alla Torma-zione delle immagini sulla retina. Generalmente queste irregolarità sì trovino sulla superficie corneale n su quella del cristallino, ma possono essere anche dovute a disuguale indice di rifrazione sia del tessuto che compone il cristallino sia di quello che compone i'umor vitreo.

Astigmatismo irregolare corneale
Questo astigmatismo consiste in irregolarità corneali risultanti da ulcere che hanno interessato i tessuti corneali più profondi (al disotto) dello strato epiteliale. Pur essendo questa la causa più frequentemente ricorrente, se ne riconoscono altre, purtroppo non rare. Le curve della cornea che differiscono cla quella sferica o torica, sono: la conica, la parabolica, l'ellittica, l'iperbolica, ecc., e possono anch'esse produrre una forma di astigmatismo irregolare. La porzione periferica della cornea è normalmente irregolare; ma l'iride è un vero e proprio diaframma che blocca le radiazioni provenienti eia questa nona. perciò in pratica non viene considerata. Benché il visus venga discretamente migliorato anche da una lente sferica. o cilindrica, o le due insieme e il ricorso ad occhiali con fessura stenopeica, o con lenti opacate a zona, onde eliminare le zone peggiori ed utilizzare quelle coli maggiore regolarità, porti a miglioramenti talvolta apprezzabili, il sistema migliore è, e rimane, quello di mettere dei liquidi in contatto con la cornea fornendo a questa una regolarità esterna per mezzo di una lente a contatto sufficientemente rigida, la quale funzionerà otticamente come una nuova cornea. La superficie posteriore della cornea può anche avere delle lievi irregolarità, ma la loro influenza viene trascurata per il fatto che gli indici di rifrazione cornea-aqcueo, in pratica. le annullano quasi completamente (al 90%)

Astigmatismo irregolare del cristallino
Per quanto si possano avere delle differenze di densita' e quindi di indice di rifrazione in alcuni strati del cristallino, o una deformità delle superfici, sia congenitamente sia come risultato di una cataratta, la causa principale di questo tipo di astigmatismo è quasi sempre rappresentata da iriti pregresse che, con In complicanza di sinechie sulla cristalloide anteriore, deformano la capsula del cristallino anche in modo consistente. In questo caso i liquidi che si trovano in contatto con queste supcrfici. avendo una maggiore differenza di indice di rifrazione, possono rimediare solo parzialmente all'inconveniente.

Forme varie di astigmatismo irregolare
Tutti gli scostamenti di allineamento dell'asse visuale rispetto a quello ottico portano ad astigmatismo irregolare, che può essere considerato un coma ottico dovuto allo sventramento. Queste irregolarità sono particolarmente consistenti nelle sub-lussazioni o lussazioni del cristallino, nonché nelle inclinazioni li quest'ultimo rispetto all'asse ottico corneale. Un'altra causa può essere rappresentata da differenze nell'indice di rifrazione dell'umor vitreo dovute alla presenza zuccheri o altre sostanze che possono alterare la regolarità rifrattiva' di quest'ultimo.

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