Testi concessi dal Prof. Sergio Villani
OPTOMETRIA E OFTALMOMETROLOGIA - primo volume

Definizione
Con il nome di presbiopia si definisce la condizione nella quale il punto prossimo dell'occhio si trova ad una distanza minima (presbiopia incipiente) di 25 cm dall'occhio stesso e una massima (minima accomodazione) che teoricamente è l'infinito, ma che in pratica non supera i 2,5 m. Quindi la presbiopia inizia quando il potere accomodativo comincia ad essere inferiore alle 4,00 D. Questa definizione basata sulla recessione del punto prossimo, è da ritenere abbastanza soddisfacente, ma come tutte le cose che vanno bene per la media degli individui ha i suoi inconvenienti. Nella pratica si incontra spesso qualche variante a quanto convenzionalmente prefissato. Così i 25 cm sono stati presi perché corrispondono a 4,00 D di accomodazione e queste, a loro volta, ci sono necessarie perché di questo totale se ne possono usare solo i 2/3 i quali corrispondono a 2,66 D che a loro volta consentono di leggere a 37 cm senza dover accusare eccessivo disturbo alla muscolatura ciliare. Ovviamente i 37 cm presi come distanza di lettura a qualcuno possono anche andar bene, ma se dovessimo costringere a questa distanza sia persone con braccia lunghe sia quelle con braccia corte, sicuramente non accontenteremmo nessuno. Dal punto di vista pratico si potrebbe perciò definire la presbiopia come quella condizione dovuta all'età, in cui l'accomodazione non è più sufficiente a dare una visione nitida e confortevole alla distanza di lettura, per quell'individuo; poiché una definizione deve essere valida per tutti, appare ovvio che per svincolare la presbiopia dagli effetti delle ametropie, dalla profondità di campo provocata dalla miosi e dall'aumento della risoluzione visiva data dall'aumento della luminanza, dovremmo essere in grado di misurare il vero grado dell'accomodazione. Per ora ciò è possibile, con un'approssimazione non del tutto soddisfacente, ricorrendo alla ciclografia di impedenza (pletismografia).

La condizione ottica
Benché la potenza ottica statica dell'occhio sia sufficiente a portare a fuoco sulla retina i raggi che ad essa arrivano parallelamente, non c'è possibilità di fare altrettanto con i raggi che provengono da oggetti posti a distanza finita anche quando è stata messa in atto tutta l'accomodazione presente. La fig. 22-1 mostra questa condizione abbastanza chiaramente.
In realtà con la figura non si può raggiungere lo scopo altrettanto bene come si fa a parole, perché un oggetto posto a 25 cm dall'occhio va a formare la sua immagine a fuoco sulla retina usando 4,00 D di accomodazione e queste rappresentano il limite di inizio della presbiopia; se però consideriamo che l'accomodazione può essere usata a lungo senza risentire eccessivi fastidi, solo se la parte impiegata non è maggiore dei 2/3 di quella totale presente, si capisce che un individuo può essere presbite anche se riesce a portare a fuoco sulla retina le immagini degli oggetti vicini.

Fig. 22-1 - Andamento ottico geometrico della formazione dell'immagine in un occhio presbite quando l'oggetto è posto a distanza finita davanti all'occhio stesso.

La presbiopia si può anche illustrare con una lente positiva posta davanti ad uno schermo che si trova nel suo fuoco immagine quando si fanno arrivare raggi da un oggetto posto
oltre i 4 m (infinito ottico per l'occhio); in queste condizioni l'immagine dell'oggetto è a fuoco sullo schermo, ma via via che si avvicina l'oggetto alla lente, sullo schermo si avrà un'immagine sempre più sfuocata.

Causa della presbiopia
La causa che produce la presbiopia è la perdita del potere accomodativo da parte del cristallino, che a sua volta dipende dall'indurimento di quest'ultimo. L'indurimento, o la perdita di elasticità, o plasticità, si inizia già nella vita fetale (fin dall'ottavo mese) e, salvo casi patologici, prosegue inesorabilmente per tutta la vita dell'individuo. Naturalmente ci sono periodi della vita in cui queste variazioni sono lentissime ed altri in cui sono relativamente più rapide; in generale il processo sarà sempre meno rapido con l'avanzare dell'età. Nei primi 30-35 anni di vita questo indurimento non è considerato un difetto, a meno che non sia associato ad ipermetropia, perché la visione da vicino è svolta normalmente senza difficoltà ed è possibile fuocheggiare per le altre distanze intermedie. Una volta si pensava che il processo della presbiopia fosse accelerato dalla perdita di tonicità del muscolo ciliare, ma dopo aver constatato che a 65 - 70 anni l'azione accomodativi è quasi cessata pur essendo a questa età ancora presente una notevole tonicità ed elasticità di tutta la muscolatura, questa teoria ha perduto moltissimi dei suoi sostenitori. Una considerazione deve essere fatta anche per la perdita di potenza del cristallino, dovuta a modificazione delle sue facce, per l'accrescimento della corticale in zona marginale; questo fatto causa ipermetropia acquisita e non presbiopia! Poiché il meccanismo dell'accomodazione (vedi fisiologia) non è ancora completamento chiarito, possiamo concludere dicendo che la causa provocante la perdita di elasticità (sclerosi) del cristallino è l'unica responsabile della perdita dell'accomodazione e quindi della presbiopia. La presbiopia è indipendente dallo stato rifrattivo dei due occhi, poiché essa appare tanto in occhi emmetropi quanto in quelli ametropi e non è influenzata dal fatto che nell'occhio sia presente astigmatismo, ipermetropia, o miopia. Una distinzione va fatta anche tra presbiopia ed ipermetropia acquisita; quest'ultima è un difetto rifrattivo statico, mentre la presbiopia no, essa è solo un difetto (perdita) dell'accomodazione.